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Les risques développementaux de la naissance à 18 mois


Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois


C’est au cours de la phase du développement précoce que se trouvent les risques les plus importants pour le nourrisson. En effet, c’est dans les trois premières années, c’est-à-dire dans les 18 premiers mois que le risque d’un incident développemental est important.


Il faut donc porter une attention particulière aux mécanismes de ce développement dans ses différents aspects - affectif, attachement, cognition, développement moteur, du langage et de la communication - et à ses troubles possibles, de façon à intervenir rapidement de façon à les prévenir.


Nous rappellerons brièvement les théories de ce développement précoce, les notions de facteurs de risque cumulatifs, de résilience, de maturation et d’interaction gène-environnement. Les risques pour le développement peuvent être de nature prénatale, ou postnatale, et sont alors surtout liés aux relations parents-enfant.


Ils peuvent être liés à des situations particulières - abus, carences, dépression postnatale, psychopathologie parentale, etc. -, ou représenter les premiers signes d’un trouble : autisme, retard mental ou attachement désorganisé.


Les trois premières années de la vie représentent la période majeure du développement moteur, cognitif, émotionnel, interpersonnel et du lien d’attachement. Aucune autre période de la vie ne réalise une transformation aussi étendue, dans un laps de temps aussi réduit, aboutissant à la constitution d’un être humain sociable, capable d’apprentissage, de jeu, et doté de langage. [1]


À l’intérieur de cette période, l’intervalle entre la naissance et les 18 premiers mois est particulièrement riche : le bébé passe de la période fœtale à la vie extra-utérine et, en 18 mois, il rentre en relation avec l’autre sur un mode très vite élaboré. Ensuite, il devient un participant très actif de l’interaction, développe un attachement préférentiel [2], montre un développement cognitif impressionnant avec, à 18 mois, la capacité de faire semblant et d’avoir une attention conjointe.


Le développement psychologique précoce est l’effet d’un processus de maturation, mais aussi et surtout l’effet des interactions entre l’enfant et son environnement. La maturation désigne l’ensemble des facteurs endogènes du développement, qui se déroulent dans chaque espèce d’une façon assez semblable. Chez l’homme, une part plutôt restreinte de ce développement revient à la pure maturation, sous l’influence directe du code génétique, et une partie beaucoup plus importante est l’effet de la résultante des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.


Parmi ces éléments, l’interaction parents-enfant est un facteur essentiel du développement, d’une façon directe, mais aussi par l’effet de l’interaction gène-environnement. Certains facteurs agissent aussi dans les périodes prénatales et postnatales de même que la culture, comme facteur majeur du développement précoce. Le rôle de l’interaction entre le génome et l’environnement semble donc de plus en plus manifeste dans le développement précoce et dans ses troubles, l’environnement ayant la capacité d’allumer ou d’éteindre l’action de certains gènes [3]. On doit donc renoncer à l’explication de la pathologie précoce en termes de « tout génétique », comme de lien direct entre un gène et un comportement humain.


Développement: forces, risques et résilience


Le terme épigénétique, introduit en 1956 par Waddington [3] décrit l’ensemble des interactions existant entre les gènes et leur environnement, et qui conduisent à leur expression phénotypique. Le développement psychologique se sépare de façon artificielle en diverses dimensions : développement moteur, développement perceptif, développement cognitif, acquisition des connaissances, apprentissage, développement du langage et de la communication, développement de l’échange affectif, développement de l’attachement, stades de l’élaboration psychique interne, comme le stade oral, anal, phallique puis génital. Ces divers aspects sont en fait interdépendants : le développement du mouvement est aussi celui de la pensée. Mais quelles sont les forces qui concourent au développement précoce ?


On peut en décrire trois principales : la première est l’existence, chez le bébé, de capacités innées qui lui permettent de comprendre, d’appréhender le monde en formant des catégories et, plus tard, de développer le langage. Ce sont les capacités transmodales et les capacités de catégorisation précoces qui permettent au bébé de classer les objets et les personnes en catégories. Ces capacités précoces se développent au sein des relations parent-enfant car celles-ci les mettent en œuvre, et ce contexte relationnel constitue donc la deuxième force sur laquelle s’appuie le développement précoce. La troisième puissante incitation au développement est la curiosité propre de l’enfant et son désir intense de maîtriser les choses.


Ce sont ces trois forces, les capacités innées, les capacités transmodales et les capacités de catégorisation et la curiosité propre de l’enfant qui agissent ensemble ou de façon opposée, qui concourt à rendre le développement si puissant et tellement capable d’autocorrection.


« Le développement précoce est intense entre la naissance et 18 mois. Il a une tendance autocorrectrice et résiliente, ce qui explique que l’intervention précoce puisse être très efficace. Le revers de la médaille est que ce qui s’exprime tôt risque d’avoir un impact fort sur le développement ultérieur. Si un trouble effectif du développement apparaît, et non pas une variation normale, l’attentisme n’est pas de mise : il faut le déceler et l’évaluer tôt : les choses ne s’arrangeront pas d’elles-mêmes ».


Résilience


La petite enfance, entre 0 et 3 ans, est bien l’âge où le développement peut opérer des rattrapages impressionnants. C’est le phénomène de la résilience, c’est-à-dire la capacité à maintenir un développement normal dans des conditions d’environnement défavorables [4]. Ce phénomène pourrait avoir aussi des déterminants génétiques, comme le montrent certains modèles animaux, en particulier chez le singe Rhésus, chez qui le comportement d’attachement médiatise l’effet de certains gènes : les femelles Rhésus porteuses d’un allèle 5-HIAA qui les expose au risque de dépendance à l’alcool n’expriment pas ce risque si leur attachement à leur mère est « sécure » [3]. Cela existe aussi chez l’homme, comme le montrent des études longitudinales. Des études menées depuis plus de 25 ans, chez de jeunes hommes de Nouvelle-Zélande, montrent que certains gènes peuvent jouer un rôle dans la résilience face à l’abus et à la violence.


Accumulation des facteurs de risque


Mais le phénomène de la résilience a ses limites. C’est bien l’accumulation des facteurs de risque qui met en échec les capacités de résilience. Plus il y a de risques, plus le résultat est mauvais en termes de développement. Par ailleurs les risques apparaissent non spécifiques vis-à-vis des conséquences développementales : différents facteurs de risque peuvent donner le même effet, un même ensemble de facteurs de risque peut donner des troubles de nature différente. Enfin, les risques isolés produisent de faibles effets : il n’y a pas de risque développemental qui soit lié seulement à la monoparentalité ou au faible revenu, ou au niveau socio-économique, par exemple ; les facteurs de risque sont souvent spécifiques d’un échantillon de population, et on ne peut donc établir une liste de facteurs de risques valides quel que soit le contexte. Une conséquence des différents contextes est qu’il faut des interventions multiples pour faire face à des risques multiples.


Dès lors, il ne sert à rien de prendre une attitude d’attente, en comptant sur la force d’autocorrection du développement du nourrisson en se disant que « Ça s’arrangera tout seul ». Dès qu’il existe une déviation nette par rapport à la moyenne dans un domaine important du développement (contact, langage, affectivité), il faut intervenir.


Ceci justifie le repérage de signaux d’alarme, qui permettent la mise en œuvre d’un diagnostic et d’une intervention précoce, et qui s’appuient sur la connaissance des variations du développement et de ses points sensibles. Cela suppose que l’on ne confonde pas la notion de facteur de risque (facteur identifié comme étant associé à un risque accru d’une pathologie) et la notion de facteur étiologique, ou encore de ne pas penser que l’existence d’un facteur de risque entraîne nécessairement un destin pathologique. Le point important est le lien entre l’accumulation des facteurs de risque et la survenue de la psychopathologie.


Modèles de la psychopathologie, modèles du risque, accessibilité des facteurs


Le modèle actuel de la psychopathologie s’est ainsi modifié, à la lumière des études longitudinales et contrôlées portant sur les différents facteurs de risque du développement. On est passé d’un modèle causal liant directement l’attitude consciente et inconsciente de la mère au symptôme ou au trouble de l’enfant à un modèle en cascade : tempérament de l’enfant, qui rentre en interaction avec l’attitude parentale, développement dans une spirale transactionnelle d’un style d’interaction, effet de ces interactions sur l’activité du génome (interactions gène-environnement).


Sur cette trame - tempérament de l’enfant, interaction avec l’attitude parentale, développement dans une spirale transactionnelle, effet des interactions gène-environnement - vont intervenir les facteurs liés aux périodes sensibles.


L’absence ou le trouble d’une séquence clé du développement - langage, attachement, marche - peuvent avoir, à un moment donné, une influence plus forte qu’à un autre. Les facteurs d’environnement peuvent agir dans le sens du trouble ou dans celui de la résilience.


Signes du début de la pathologie : les signes d’alarme


Les signes du risque chez le bébé sont d’abord ceux du début de la psychopathologie, c’est-à-dire l’organisation d’un mode assez stable et généralisé de rapport à l’autre. Parmi ces organisations pathologiques, on décrira d’abord les perturbations de la sécurité de l’attachement, et particulièrement l’attachement désorganisé, avant d’aborder les aspects du risque vis-à-vis de l’autisme, et de parler de la notion de retrait relationnel.


Attachement : risques de l’attachement insécure et désorganisé ; résilience et attachement sécure


À partir de l’étude des effets des séparations précoces, et de modèles théoriques issus de l’éthologie et de la cybernétique, John Bowlby propose que l’attachement soit un instinct primaire, qu’il ne soit pas lié à la satisfaction des besoins. Le bébé cherche la proximité de sa mère, par besoin de sécurité, et pour augmenter ses chances de survie.


Le bébé marque progressivement une préférence pour sa mère, son père et pour ses quelques proches qui est nette à partir de l’âge de 7 mois, avec une angoisse vis-à-vis de l’étranger et une peur de la séparation. Dans les situations stressantes, de séparation, de douleur, d’anxiété, l’enfant se retourne vers sa mère comme vers une « base de sécurité ». La socialisation se constitue par l’exploration du bébé « sécure », à partir de cette base de sécurité.


À partir de 3 ans, la recherche de proximité s’efface au profit de la coopération dans le jeu, l’apprentissage, et les tâches en général. Dès l’âge de 1 an, l’enfant est capable de généraliser ses expériences de relations affectives ; il a construit un modèle interne qui guide ses attentes, le modèle interne opérant de ses relations. Si l’on s’est occupé de lui avec sensibilité, il s’attend à ce que l’on réponde rapidement et efficacement à ses demandes. Il développe alors le sentiment de sa propre valeur, et il peut avec confiance rechercher le contact avec l’autre. C’est l’attachement dit « sécure ».


En revanche, si la réponse a été imprévisible, l’enfant développe les stratégies dans lesquelles il réagit avec colère : attachement dit résistant. Si la réponse que reçoit l’enfant indique qu’il vaudrait mieux qu’il se débrouille seul, sans faire appel, il aura tendance à minimiser ses propres besoins affectifs : attachement dit évitant.


Enfin, si l’enfant est soumis à des relations violentes, sous forme d’effroi et d’abus ou bien s’il est exposé à des parents figés dans un deuil ou une dépression majeure, ou encore absorbés dans leur propre imagerie mentale, sans lien avec lui, alors l’enfant ne peut plus élaborer de stratégie, coincé entre sa peur et l’activation de son besoin d’attachement, sans possibilité de terminaison de l’activation du comportement d’attachement, et son attachement se désorganise : attachement désorganisé.


Le jeune enfant dans une situation violente est dans une situation paradoxale, celle d’être agressé par celui ou celle qui devrait le protéger, et à qui il est attaché. D’où ses attitudes désorganisées. L’enfant oscille alors entre rapprochement et éloignement de la figure d’attachement, se fige et essaie de prévoir ce qui va se passer en restant vigilant. Ainsi, si un enfant montre un comportement de "figement" en présence d’un parent, s’il se montre agressif vis-à-vis des autres et anxieux, et s’il n’existe pas de troubles psychologiques propres à l’enfant pouvant expliquer ce comportement, alors il faut penser aux effets d’une violence subie par l’enfant.


L’attachement désorganisé est ainsi un signal clair de « maltraitance émotionnelle », quand il se produit en situation d’activation de l’attachement, même s’il faut se souvenir que certaines désorganisations peuvent tenir à des facteurs propres à l’enfant.


La théorie de l’attachement a conduit à de nombreuses études, qui ont montré une capacité prédictive de l’attachement sécure pour l’adaptation sociale et pour l’absence de troubles du comportement. Cette théorie conduit aussi à la mise en évidence d’une sémiologie (étude médicale des signes pathologiques) spécifique des situations de stress, en présence de la figure d’attachement, et dans laquelle apparaît la stratégie de recherche de réconfort du bébé. L’attachement dit « sécure » s’associe à de meilleures performances sociales, à une affectivité plus ouverte et positive, à une capacité accrue d’interprétation des intentions de l’autre et aussi à une plus grande capacité de réflexion sur soi-même et sur ses propres sentiments.


Dans cette perspective, le bébé sécure bénéficie d’une meilleure capacité de résilience face au traumatisme. Les bébés « insécures » ne sont pas « à risque » en soi, puisqu’il s’agit d’une stratégie adaptative face à des modes interactifs moins sensibles, mais ils semblent bien être plus exposés à la psychopathologie, troubles anxieux pour les bébés de type résistant et troubles plutôt sous une forme externalisée, de type troubles des conduites pour les « évitants ». La désorganisation de l’attachement entraîne de la vulnérabilité.


Les types d’attachement sont les suivants :


• sécure : maternage sensible, protestations à la séparation, recherche de contact lors du stress ;


• insécure :


• insécure évitant : maternage évitant : pas de protestation à la séparation, évitement du contact aux retrouvailles ;


• insécure résistant : maternage variable : protestation intense à la séparation, colère aux retrouvailles ;


•insécure désorganisé : maternage violent ou imprévisible ou absent : "figement", attitudes contradictoires (recherche de réconfort/fuite).



Troubles du spectre autistique : le « bébé à risque autistique »


Pour le thérapeute les choses se sont profondément modifiées depuis une dizaine d’années en matière d’autisme. Si la physiopathologie (Partie de la physiologie qui a pour objet l’étude des troubles qui surviennent dans le fonctionnement des organes au cours d’une maladie) du trouble reste mystérieuse, on en sait plus sur l’incidence, sur la sémiologie des modes de début, sur la possibilité de dépistage précoce dès 18 mois, sur la fréquence des troubles neurologiques et génétiques associés, sur l’intérêt d’un traitement précoce, même si le pronostic reste toujours aussi difficile à préciser.


La description du bébé trop calme, indifférent, donnant l’apparence de la surdité, dormant beaucoup est maintenant bien connue. Cependant, il a été montré aussi l’importance des attitudes motrices spécifiques du bébé qui deviendra autiste, et qui sont au cœur de la notion de « bébé à risque autistique ». La bizarrerie des attitudes motrices sans lien avec les échanges affectifs apparaît comme un trait caractéristique de ces bébés.


Ces éléments ont été confirmés par des études récentes à partir de films familiaux, pris en vidéo de façon précoce. On y constate l’importance de la passivité, de l’irritabilité, de l’absence de réponse à la voix, de l’absence d’harmonisation affective, de jeu et d’interactions de l’enfant.


Pour autant, peut-on empêcher l’évolution vers l’autisme confirmé en intervenant dès le début de ces manifestations ? Certains auteurs le croient, et ont mis en place des modalités d’observation thérapeutiques à domicile. La notion d’évitement relationnel est un signal d’alarme et propose une grille d’évaluation pour dépister les troubles précoces à risque d’autisme.


Dépistage précoce


Fondé sur la théorie de l’esprit, le Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), proposé sur la base d’un trouble de la théorie de l’esprit chez les autistes, est un questionnaire simple sur le comportement de l’enfant, qui s’associe à une période d’observation. Il explore la curiosité sociale, la capacité de faire semblant, l’attention conjointe, les capacités de communication. Ces dimensions sont mélangées avec d’autres items ( question, élément d’un test ou d’un questionnaire d’enquête) non spécifiques concernant l’activité motrice, le jeu, la prise de la main pour obtenir quelque chose. L’échec à plus de deux des quatre dimensions pertinentes indique un risque d’autisme.


Intervention précoce et autisme


Le dépistage précoce n’a de sens que s’il est relié à un réseau d’intervention. Une étude récente associant plusieurs centres de ressources concernant l’autisme montre que le délai avant l’identification des premiers troubles et la date de la première consultation restent encore longs en France. Fondée sur 193 enfants vus dans 49 centres différents entre 1997 et 1998, une étude montre une moyenne de 17 mois pour l’identification du premier trouble, et de 32 mois pour le premier avis spécialisé.


Ce délai n’est pas lié au sexe de l’enfant, ni à son rang dans la fratrie, ni au niveau socio-économique des parents ni, et cela est plus surprenant, avec l’intensité des signes autistiques. Le diagnostic apparaît plus précoce si le déficit cognitif est important, s’il existe une surdité ou un trouble neurologique associé. Le délai avant le diagnostic et surtout le début de l’intervention est donc encore important. Il peut bien sûr tenir aux craintes des parents de voir infliger à leur enfant un diagnostic aussi lourd, quand ils s’aperçoivent de quelque chose assez tôt. Cependant, surtout lorsqu’il s’agit d’un premier enfant, c’est la pathologie autistique même qui rend difficile sa reconnaissance, puisqu’il s’agit de repérer essentiellement un défaut d’interactions affectives, et de réactions à l’environnement social.


Les professionnels de santé peuvent être réticents à porter un diagnostic aussi lourd, s’ils n’ont pas une idée de l’intérêt d’un diagnostic précoce et des possibilités d’évolution, et s’ils ne sont pas reliés un réseau actif de dépistage d’évaluation et d’intervention. D’où l’importance de la représentation de l’autisme, de la connaissance de sa sémiologie, des éléments connus de son étiologie (étude des causes d’une maladie) et de son traitement chez les professionnels de santé, si l’on veut que les outils de dépistage soient effectivement utilisés en pratique.


Retrait relationnel et échelle d’évaluation


« Alarme détresse bébé » (ADBB)

L’échelle de retrait relationnel du bébé est un instrument de dépistage précoce, du retrait non spécifique. Il permet de ne pas s’enfermer dans la hantise de l’autisme et de tirer un signal d’alarme pour déclencher une intervention précoce.


Les mécanismes précoces d’aménagement face aux aléas de la relation sont donc très importants à repérer et à décrire dans leur développement car ils indiquent quels mécanismes sont en place, et à quel âge. Si l’on parcourt le continuum du normal au pathologique, et en suivant le développement, le premier mode de défense est le microretrait, comme une composante de l’interaction normale, et comme un mode de contrôle du rythme de cette interaction par le bébé. À un stade plus avancé, on trouve la réaction de protestation, et ensuite de retrait qui s’observe dans l’expérience du visage immobile.


Le retrait est donc un mécanisme physiologique, qui devient apparent dans le mode forcé du visage immobile, et qui est un mode d’aménagement du bébé face aux violations des règles de l’interaction, règles dont il dépend si étroitement au début de sa vie.



Les signes d’alarme du développement psychologique précoce sont les suivants :


• pas de sourire à 3 mois ;

• retrait relationnel durable (> 2 semaines) ;

• trop sage, dort trop ;

• pas de babil ;

• pas d’angoisse de l’étranger à 7 mois ;

• absence de curiosité ;

• porte les choses constamment à la bouche ;

• manque d’imitation ;

• difficultés dans les transitions entre les états ;

• difficultés à se calmer seul ;

• colères intenses et répétées ;

• pas de pointage protodéclaratif à 18 mois ;

• pas de faire semblant à 18 mois ;

• toute interruption du développement du langage et de la communication.


Situations à risque


Les situations qui mettent sérieusement le développement mental et cognitif du bébé en risque sont nombreuses. On ne peut que mentionner ici les familles dites à difficultés multiples, la grande pauvreté, les violences conjugales, mais aussi la psychopathologie parentale.


Une des situations les plus graves pour le développement est sans doute l’abus, la situation de violence physique, et l’abus sexuel.


Nous avons vu que la situation dans laquelle un jeune enfant est terrifié par sa figure d’attachement produit une désorganisation de l’attachement et représente pour lui une situation sans issue. Cette désorganisation réalise un clivage (division, fission, fracture, scission, séparation) de l’organisation défensive, et conduit à des séquelles dans l’organisation émotionnelle.


Les situations d’abus sont fréquemment retrouvées dans les antécédents des patients adultes limites (borderline). Les parents malades mentaux, psychotiques ou schizophrènes peuvent également désorganiser l’attachement de leurs enfants, quand ils apparaissent présents et absents à la fois, habités par un délire dans lequel l’enfant peut se trouver pris.


Le tableau de l’enfant de parent malade mental traduisait déjà cette « parentification » et ce renversement de l’attachement. La dépression maternelle postnatale, quand elle est précoce et importante, peut d’abord sidérer l’enfant jeune, comme on le voit dans la situation du visage immobile. Les dépressions les plus ralenties sont celles qui peuvent le plus donner lieu à cet effet. Les formes plus impulsives et irritables peuvent conduire à des abus physiques, en dehors de tout antécédent de séparation ou d’abus chez la mère, si elle est isolée et sans ressources. À l’inverse, certaines mères déprimées arrivent à se mobiliser et épargnent à leur enfant les troubles interactifs liés à la dépression postnatale durable, et les séquelles cognitives que l’on observe.


Prévention


Possibilité de prévention précoce :


Intervention brève auprès de mères de faible niveau socio-économique, avec des bébés de tempérament irritable, mais qui demandent de l’aide, peut amener une amélioration nette de l’attachement parent-enfant, par le biais d’une guidance interactive à domicile.


Visites à domicile commencées pendant la grossesse et poursuivies jusqu’aux 2 ans de l’enfant.


Conclusion


Nombreuses sont les situations qui peuvent mettre le développement mental, affectif et cognitif du bébé en danger, malgré sa résistance et sa capacité de résilience.


Le bébé normal est un être de relation, très sensible aux violations de ses attentes en matière d’interaction. Il est donc important de les connaître et de se préparer à évaluer sa réponse. À l’inverse, il est important de savoir repérer les signaux de souffrance du bébé, ses signaux d’alarme qui témoignent de sa difficulté dans une situation relationnelle, quelles qu’en soient les raisons, et de connaître les troubles qui peuvent affecter sa capacité de relation et de communication, de façon à intervenir aussi tôt que possible.

C’est au cours de la phase du développement précoce que se trouvent les risques les plus importants pour le nourrisson.

Parmi ces éléments, l’interaction parents-enfant est un facteur essentiel du développement, d’une façon directe, mais aussi par l’effet de l’interaction gène-environnement

Le développement précoce est intense entre la naissance et 18 mois. Il a une tendance autocorrectrice et résiliente, ce qui explique que l’intervention précoce puisse être très efficace

Dès qu’il existe une déviation nette par rapport à la moyenne dans un domaine important du développement (contact, langage, affectivité), il faut intervenir

Enfance

l’enfant ne peut plus élaborer de stratégie, coincé entre sa peur et l’activation de son besoin d’attachement

La désorganisation de l’attachement entraîne de la vulnérabilité.

Les signes d’alarme du développement psychologique précoce sont les suivants

Nous avons vu que la situation dans laquelle un jeune enfant est terrifié par sa figure d’attachement produit une désorganisation de l’attachement et représente pour lui une situation sans issue

Le CHAT proposé sur la base d’un trouble de la théorie de l’esprit chez les autistes, est un questionnaire simple sur le comportement de l’enfant